¿Es Posible Seguir Adelante Y Obtener Los Beneficios Que Por Derecho Legal Merezco, Si Ya He Recibido Una Denegación?
Por supuesto que es factible, solo necesita conocer de manera completa las reglas de juego que tiene a disposición para hacer valer sus derechos. Un abogado especialista y con experiencia podrá informarle y guiarlo en el camino de conocer cómo presentar una demanda si ya han rechazado su reclamación.
Obviamente, para aumentar las posibilidades de recibir la atención médica que merece y completar una recuperación total bajo un tratamiento adecuado, con gastos cubiertos total o parcialmente, tendrá que conocer las maneras de actuar y cuáles son los pasos que hay que dar para conseguir esos beneficios adicionales por sus lesiones.
Es posible que quieran hacerle creer que el único camino posible para realizar su reclamo sea el sistema tradicional de reclamación por lesiones, pero antes de aceptar eso que va en conveniencia de su empleador y de su aseguradora, investigue otras opciones para casos de empresas no suscriptas.
¿Es Posible Seguir Adelante Y Obtener Los Beneficios Que Por Derecho Legal Merezco, Si Ya He Recibido Una Denegación?
Por supuesto que es factible, solo necesita conocer de manera completa las reglas de juego que tiene a disposición para hacer valer sus derechos. Un abogado especialista y con experiencia podrá informarle y guiarlo en el camino de conocer cómo presentar una demanda si ya han rechazado su reclamación.
Obviamente, para aumentar las posibilidades de recibir la atención médica que merece y completar una recuperación total bajo un tratamiento adecuado, con gastos cubiertos total o parcialmente, tendrá que conocer las maneras de actuar y cuáles son los pasos que hay que dar para conseguir esos beneficios adicionales por sus lesiones.
Es posible que quieran hacerle creer que el único camino posible para realizar su reclamo sea el sistema tradicional de reclamación por lesiones, pero antes de aceptar eso que va en conveniencia de su empleador y de su aseguradora, investigue otras opciones para casos de empresas no suscriptas.
Determinación Adversa De Beneficios
Una determinación adversa de beneficios es una reclamación que ha sido denegada. Ante una situación de esta naturaleza es necesario que conozca las razones por las cuales pueden rechazar su reclamo y, en todo caso, cuáles serán las acciones correspondientes que podrá llevar adelante.
Existe una gran cantidad de razones por las que su reclamación de No-Suscriptores podría resultar denegada. En muchas ocasiones es determinante que usted solicite una ayuda legal, ya que aún si recibe una determinación adversa podrá presentar de todas formas una demanda. Si su reclamación ha sido rechazada y se decide a presentar una demanda, entre otros requisitos que deberá cumplimentar, será necesario determinar cuál ha sido la responsabilidad y negligencia de su empleador como causante de sus lesiones.
Comprender estos procesos legales sin poseer la debida experiencia puede resultarle un tanto difícil. Si sus lesiones por accidentes de trabajo pueden ser cubiertas por algún seguro de una empresa no suscripta o resultan con cobertura por compensación de trabajadores es un análisis que puede resultarle engorroso y complicado. Como existen tiempos y plazos legales para cumplir, en el caso de presentación de reclamaciones o demandas, es necesario conocer cuanto antes en qué categoría se encuentra su empleador, a fin de no correr riesgos innecesarios y que puedan resultar denegados sus beneficios por accidente laboral.
La denominada “Determinación Adversa de Beneficios” emitida por algunos gestores de riesgo es solo una manera sutil y elegante de decir que su reclamación ha sido rechazada. Estas reclamaciones denegadas pueden darse en diferentes etapas del proceso. Distintas empresas de seguro de accidentes de trabajo suelen utilizar variadas herramientas y estrategias para que sus gestores de riesgos se definan por rechazar las reclamaciones. Conozca algunas de las razones por las que los no suscriptores de Texas podrían denegar su reclamación:
- Haber recibido atención médica por un profesional que no se encuentra entre los médicos aprobados por el plan.
- Haberse vencido el plazo legal para informar el incidente. Este plazo suele ser de entre 24 y 72 horas.
- Información insuficiente sobre el hecho o accidente en el que se produjo la lesión.
- Información insuficiente acerca de las partes del cuerpo lesionadas.
- No haber presentado en tiempo y forma al seguro una autorización para atención médica por parte de un profesional autorizado.
- No haber asistido a los tratamientos médicos con proveedores autorizados.
- No haber asistido a un examen médico independiente de segunda opinión (IME).
- No haber presentado en tiempo y forma elementos probatorios de nuevas lesiones.
- No haber regresado al trabajo luego de que los médicos aprobados por el seguro lo hayan definido.
- No haber entregado al agente de seguro en tiempo y forma una declaración grabada.
Analicemos Con Mayor Detalle Algunas De Estas Causas
Plazo De Tiempo Vencido Para Notificar Acerca De Lo Ocurrido Y De Las Lesiones recibidas
Luego de ocurrido un accidente laboral con lesiones existe un plazo de tiempo durante el cual dicho accidente debe informarse de manera formal al supervisor correspondiente de su trabajo. Habitualmente, este plazo máximo suele ser de 72 horas (tres días).
Teniendo en cuenta que una causa muy común al denegar una reclamación suele ser el no haber sido informado el incidente durante esos primeros tres días, es necesario no caer en demoras e informar inmediatamente sobre lo ocurrido, incluso adjuntando el detalle médico de los daños o lesiones que se han sufrido.
Otra razón por la cual debe informar del accidente de la manera más rápida posible es que, de este modo, podrá asegurarse de recolectar información relevante del lugar del hecho y de las circunstancias que provocaron el mismo, así como testigos oculares o presenciales de lo ocurrido.
Por lo general, el perito que atienda su caso le requerirá una declaración grabada, así como también una autorización médica; por lo tanto, para no arriesgarse a recibir una RECLAMACIÓN DENEGADA, sea ágil, rápido y no caiga en demoras.
Si Fue atendido por un Médico que no se encuentra registrado y aprobado en el Plan, podrían denegarle la reclamación
Si usted sufre un accidente de trabajo, necesitará atención médica para sus lesiones. Si se dispone a elegir para su atención un médico de confianza, o un médico personal, tenga en cuenta que perderá los derechos a su reclamación porque las empresas no suscriptas le exigirán para su atención que busque atención en un proveedor médico aprobado por el plan de su seguro. El seguro posee médicos que están autorizados a ofrecerle atención; esto le será indicado por el representante de su empleador. Si no quiere recibir una denegación a su reclamación, entonces deberá asistir a los médicos que ellos le envíen, aunque usted observe que no ponen la debida atención a sus intereses, sino a los del empleador.
El Examen Médico Independiente (IME, por sus siglas en inglés) ha determinado que usted ya no está lesionado y que debe finalizar su tratamiento
El representante del empleador -o ajustador- suele ser una persona que en muchas ocasiones le hará sentir que no tiene derecho a reclamo, o que sus reclamaciones están infundadas. Por este motivo, puede resultarle frustrante tratar de conciliar con él. Obviamente, sus intereses estarán puestos en la empresa que representa; por ello, es importante que no se deje intimidar y que busque ayuda legal, ya que si lo envían a un IME (Examen Médico Independiente) muy probablemente llevará las de perder.
En muchas ocasiones usted recibirá un tratamiento médico inicial, para luego realizarse las terapias necesarias, como resonancias, radiografías, etc. El médico podría derivarlo a realizarse algunas otras pruebas de mayor especialización; por ejemplo, en ortopedia. Suele suceder ante este tratamiento que desde la compañía de seguros remitan al trabajador lesionado a ser examinado por otro profesional que más bien resulta en un consultor que terminará, de manera obvia, determinando que usted no necesita más tratamiento.
Exija una copia del resumen del plan o póliza de seguro de su empleador
Como es sabido, los no-suscriptores de Texas poseen sistemas que buscan defender sus propios intereses y las reclamaciones de los trabajadores lesionados encuentran serias complicaciones.
Cuando usted comienza, como empleado, a trabajar en una compañía no suscripta de Texas, debería recibir una copia de la póliza de su empleador, y demás orientaciones que necesite conocer. En la misma usted encontrará un resumen de los beneficios que podrá reclamar en casos de accidentes en el trabajo.
De acuerdo con las reglas que usted encontrará en ese manual, debería tener una mínima orientación de qué debe hacer en caso de resultar lesionado en un accidente laboral. La triste realidad para los trabajadores es que nunca reciben copias de este resumen, pues deliberadamente los empleadores no se las entregan. Esto ocurre incluso aun cuando en la misma empresa se exija que así sea.
Sin esas orientaciones, evidentemente los empleados se encuentran en inferioridad de condiciones para realizar un inmediato reclamo al sufrir lesiones laborales.
Si tienen esto presente, pueden exigirles a sus empleadores no-suscriptos que le entreguen una copia de estas orientaciones para no estar en desventaja o desinformados en caso de padecer un accidente laboral y no saber cómo actuar.
Solicite Un Asesoramiento Legal Que Pueda Evacuar Todos Sus Interrogantes
No se desanime si han rechazado su reclamación; sabemos cómo guiarlo para que pueda presentar una demanda. Si usted ha tenido que sufrir lesiones en un accidente en el trabajo, podemos ofrecerle asesoramiento profesional, integral y efectivo. En Sandoval Law, PLLC, nos enfocamos en acompañarlo durante todo el proceso legal para que usted pueda comprenderlo en profundidad y reclamar por sus derechos.
Nuestro trabajo consiste en ayudarle a analizar las mejores opciones en su caso, a fin de poder regresar a su vida habitual luego del accidente. Realice su consulta de forma gratuita para que podamos evaluar su situación y analizar los pasos a seguir.